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Vico n. 3 66100 CHIETI Il/La sottoscritto/a __________________________________ residente a __________________ prov.________________in via/p.zza/c.so___________________________________n________ CHIEDE di partecipare al XX Concorso per la Premiazione della Fedelt al Lavoro e del Progresso Economico per lanno 2016, indetto da questa Camera, per la categoria VI - Brevetti, in qualit di inventore di brevetto industriale di particolare interesse o valore sociale: (descrivere nel dettaglio il brevetto e la data di conseguimento) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ A tal fine dichiara, sotto la propria personale responsabilit: di essere nato/a a __________________________ (prov.____________) il______________; di essere cittadin__ italian___; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _________________________________; di non aver subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; di non aver ricevuto uguale premio dalla Camera di Commercio I.A.A. di Chieti per lo stesso titolo; che il recapito a cui devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti il concorso il seguente: via/piazza/c.so _________________________________________ n______ cap__________ citt _____________________________(prov._____) telefono ________________________, email._______________________ di confermare la veridicit delle informazioni contenute nella presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dallart. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 in caso di false dichiarazioni; di autorizzare la Camera di Commercio di Chieti ad utilizzare e divulgare i dati direttamente forniti e quelli che saranno eventualmente richiesti dufficio, esclusivamente a scopi promozionali ed ai fini dellistruttoria per lassegnazione dei premi. Allega: a) i seguenti documenti comprovanti i requisiti richiesti per la partecipazione al concorso, che dichiara, ai sensi dellart. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, essere conformi agli originali: 1)________________________________________________________________________ 2)________________________________________________________________________ 3)________________________________________________________________________ 4)________________________________________________________________________ b) fotocopia di un valido documento di identit personale. IN FEDE _________l,____________ _________________________ Informativa ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. n. 196/2003. Ai sensi e per gli effetti dellart. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 si comunica che: la raccolta ed il trattamento dei dati vengono effettuati nellesercizio delle funzioni attribuite dallart. 2, comma 4, lett. a) della legge n. 580/1993; il conferimento dei dati personali facoltativo, ma il mancato conferimento comporter limpossibilit di dar corso allistanza. Il trattamento dei dati necessario per esigenze gestionali, promozionali, informative, di accesso e di indagini statistiche; i dati saranno trattati mediante sistemi informatici e non; in relazione al predetto trattamento, Lei potr esercitare i diritti previsti e garantiti dallart. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento la Camera di Commercio di Chieti, P.zza G.B. Vico, n. 3 66100 Chieti. Responsabile del trattamento: Il Segretario Generale della Camera di Commercio di Chieti. -VW! "  E e  2 R s v  & ST ,轱hxhU_\^JaJhj4hU_\^JaJhj4hU_5\^JaJhU_5^JaJhj4hU_>*^JaJhU_^JaJhj4hU_^JaJhj4hU_5^JaJ&3=Orv }  f  S $d5$7$8$9DH$a$gdU_d5$7$8$9DH$gdU_$5$7$8$9DH$a$gdU_ 5$7$8$9DH$gdU_gdU_ 6 W id`ai(s TUdh5$7$8$9D@&H$gdU_dh5$7$8$9DH$^gdU_$ & Fdh5$7$8$9DH$a$gdU_dh5$7$8$9DH$gdU_  H@A}^ & F 5$7$8$9DH$^`gdU_ 5$7$8$9DH$gdU_dh5$7$8$9DH$gdU_ ,1h. 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